Zoeken naar:

Home
MindLINK
- Tarieven
Testen
- MindLINKtest
- Preventest
Producten
Ons Team
- Referenties
Contact
Aanmelden

Anamnese Formulier

Home » Anamnese Formulier

Anamnese Formulier2020-07-28T12:13:58+00:00

Anamnese Formulier MindLINK Benelux

Stap 1 van 3

33%

Geslacht*
- Man
- Vrouw
Naam*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad
Burgelijke staat?*
- Ongehuwd
- Gehuwd
Beroep*
Telefoon Privé*
Telefoon Werk
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
E-mailadres*
Naam huisarts*
Naam specialist, indien in behandeling
Naam andere behandelaar(s)? Indien in behandeling
Wie is uw verzekeraar?*

Wat is uw bloedgroep?
Wat is uw hoofdklacht?*
Noem ook andere klachten die u wel eens heeft?*
Is er een reguliere diagnose gesteld? Welke?*
Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid tussen 1 en 10.*
Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.*
Welke (erfelijke)ziekten komen er in de familie voor?*
Welke medicijnen heeft de laatste jaren gebruikt?*
Welke homeopathische middelen,vitaminen of andere supplementen gebruikt u?*
Gebruikt u de pil?*
- Nee
- Ja
Heeft u andere onderzoeken gehad (M.R.I., C.T.)?*
- Nee
- Ja
Wanneer?*
Heeft u operaties ondergaan?*
- Nee
- Ja
Wanneer en welke?*
Bent u wel eens onder narcose geweest?*
Heeft u littekens of hechtingen?*
- Nee
- Ja
Waar?
Wanneer bent u voor het laatst gevaccineerd?*
Waarvoor bent u allemaal gevaccineerd? Denk aan kinderziektes en buitenlandreizen.*
Heeft u wel eens een grote val gemaakt? (Auto ongeluk/hersenschudding)*
- Nee
- Ja
Beschrijf eens een slecht moment uit uw leven (verdriet, verlies, angst)? Wanneer?*
Hoe karakteriseert u uzelf?*
Hoeveel alcohol drinkt u per week?*
Hoeveel sigaretten rookt u per week?*
Hoeveel snoept u per week en wat?*
Doet u aan lichaamsbeweging?*
- Nee
- Ja
Wat doet u?*
Hoe ziet algemeen uw dagmenu eruit met eten, drinken en fruit?*
Hoe vaak gebruikt u voeding uit de magnetron:
Heeft u een bepaald voedingsmiddel waar u niet zonder kan?
Kies uw smaak*
- zuur/bitter/zoet/scherp
- gekruid/zout of hartig
Heeft u amalgaam (grijze vulling) in uw gebit?*
- Nee
- Ja
Hoeveel en hoe lang al?*
Heeft u wortelkanaalbehandelingen ondergaan?*
- Nee
- Ja
Bent u wel eens zwanger geweest?*
- Nee
- Ja
Hoe vaak?*
Hoeveel kinderen heeft u?*
Hoe voelde u zich tijdens uw zwangerschap? Waren er complicaties?*
Hoe is nu uw menstruatie?*
Heeft u wel eens opvliegers?*
- Nee
- Ja
Onder welke omstandigheden bent u geboren? (Ziekenhuis, keizersnee, complicaties?)
Bent u wel eens gebeten door een dier?*
- Nee
- Ja
Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?*
- Nee
- Ja
Bent u ergens allergisch voor?*
- Nee
- Ja
Waarvoor?
Staat u ’s morgens fit op?*
- Nee
- Ja
Slaapt u goed?*
- Nee
- Ja
Bent u algemeen meer kouwelijk of warm?*
Houd u meer van warme of koude dranken?
Hoe vaak plast u per dag?*
Moet u ’s nachts ook wel eens plassen?*
- Nee
- Ja
Hoe is uw ontlasting, heeft u wel eens diarree of obstipatie?
Heeft u wel eens pijn op de borst?*
- Nee
- Ja
Heeft u vaak koude handen en/of voeten?

Evt opmerkingen:
Dank u voor uw medewerking, uiteraard gaan wij zeer vertrouwelijk om met uw gegevens en worden deze zonder uw toestemming niet besproken met derden.
Bevestiging*
- U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult.
Download de Algemene Voorwaarden.
Bij verhindering moet u 2 werkdagen van tevoren afbellen, anders kunnen de kosten in rekening worden gebracht.
Met de gemaakte afspraken verklaar ik mij akkoord,
CAPTCHA

© Copyright MindLINK Benelux - Algemene Voorwaarden - Disclaimer - Privacyverklaring - Cookieverklaring - Wijzig Cookievoorkeuren

Ga naar de bovenkant